L’objectif est de mettre en œuvre une organisation proposant aux patients un médecin traitant parmi les médecins de la CPTS, et plus particulièrement les patients en situation de fragilité (ALD, patients âgés, patients en situation de précarité).

Outils et méthodes envisagés : mettre en place, avec les acteurs du territoire concerné et notamment avec l’Assurance Maladie, une procédure de recensement des patients à la recherche d’un médecin traitant et d’analyse de leur niveau de priorité au regard de leur situation de santé.

L’impact attendu sur la population est de porter une attention particulière aux patients en situation de fragilité qui n’auraient pas de médecin traitant, pour lesquels cette absence constitue une difficulté majeure en termes de suivi médical : patients en ALD, patients âgés de plus de 70 ans, patients en situation de précarité et/ou bénéficiant des dispositifs tels que la CMUC ou l’AME.

1 – Ouvrir des plages de soins non programmés par les médecins du territoire

0utils et méthodes envisagés : organiser des plages de soins non programmés à ouvrir par les médecins du territoire (régulation territoriale), partager une charte de fonctionnement et utiliser des agendas partagés.              

Les impacts attendus visent notamment :

• L’amélioration de la prise en charge des soins non programmés en ville
• L’accessibilité à l’expertise et à la prise en charge pour les urgences vitales

2 – Créer un partenariat avec la Maison Médicale de Garde Jean Bouyer située dans le quartier à proximité (hors organisation de la PDSA)

Outils et méthodes envisagés :

• Définir/créer le rôle des maisons de garde hors organisation de la PDSA
• Engager un travail consciencieux avec les professionnels engagés sur les MMG
• Mettre en place des protocoles d’accord entre les professionnels de santé afin de fluidifier les entrées et sorties des établissements de santé.

Les impacts attendus visent notamment :

• Amélioration de la prise en charge des soins non programmés en ville
• Fluidification du parcours patient dans la filière
• Coordination avec la Maison Médicale de Garde qui reste ouverte en dehors des heures d’ouverture des cabinets médicaux

3 – Créer un partenariat avec la plateforme de régulation libérale REGULIB 34 (hors organisation de la PDSA)

Outils et méthodes envisagés :

• Mutualisation de l’organisation entre plusieurs communautés professionnelles
• Engager un travail consciencieux et ambitieux avec les professionnels des urgences et l’ensemble des professionnels engagés

Les impacts attendus visent notamment :

• Amélioration de la prise en charge des soins non programmés en ville
• Accessibilité à l’expertise et à la prise en charge pour les urgences vitales
• Coopération avec la plateforme de régulation

Organiser les parcours en coordonnant les professionnels de santé intervenant autour du même patient (recrutement d’une coordinatrice)

Mettre en place un système de messagerie sécurisée commun aux professionnels libéraux et aux structures hospitalières et médico-sociales.

Outils et méthodes envisagés :

• Créer des parcours pour contribuer à la continuité des soins et à la fluidité de la filière (éviter les ruptures de parcours et favoriser le maintien à domicile), notamment par une gestion coordonnée entre tous les professionnels de santé intervenant autour du même patient
• Favoriser le lien entre le premier et le second recours
• Développer le lien avec les établissements sanitaires, médico sociaux, sociaux et le partage des informations
• Projet de travail en réseau sur l’obésité de l’enfant
• Travail interprofessionnel et intersectoriel Sport Santé des plus de 64 ans
• Dépistage précoce interprofessionnel BPCO Article 51

Actions complémentaires envisagées :

• Transformation numérique en santé (Utilisation et promotion du DMP chez les patients et les professionnels de santé
• Utilisation et promotion de medimail comme messagerie sécurisée
• Poursuivre le développement des outils de télémédecine (télémédecine, téléexpertise, téléconsultation, télésoins)

Les impacts attendus visent notamment :

• Amélioration de la prise en charge et du suivi des patients par l’organisation de parcours pluriprofessionnels autour des patients
• Amélioration de la coordination des professionnels de santé
• Présence médicale et soignante renforcée, appui aux soins primaires

Développer des actions de prévention pertinentes après avoir identifié les besoins de la population du territoire et enjeux publiques de santé (vaccination, hydratation…).

Outils et méthodes envisagés :

• Promouvoir auprès des patients la vaccination et les recommandations sanitaires délivrées par les autorités sanitaires en cas de risque particulier (participation à la diffusion de recommandations existantes en cas de vague de chaleur, pollution atmosphérique…)
• Prévenir les addictions, les risques iatrogènes, la perte d’autonomie, la désinsertion professionnelle, l’obésité ou les violences intra-familiales

Les impacts attendus visent notamment :

• Protection des populations (situations sanitaires exceptionnelles, santé environnementale)
• Prévention et promotion de la santé
• Participation à des actions de santé publique

Créer un centre de consultations non programmées plus complet pour développer la qualité et la pertinence des soins

Mettre en place des actions englobant les démarches engagées dans un cadre pluriprofessionnel

Améliorer le parcours des personnes âgées et la fin de vie au domicile (EHPAD et HAD)

Poursuivre l’amélioration des parcours de soins en psychiatrie

Poursuivre l’amélioration des parcours de soins en cancérologie

Outils et méthodes envisagés :

• Mise en place d’une enquête annuelle de satisfaction des patients, recueil d’évènements indésirables par le coordinateur de la CPTS…
• Projet évoqué de création d’un centre de consultations non programmées, avec plateau technique (dont TDM).
• Projet articulé entre médecins de ville et Hôpital
• Echanger sur les pratiques
• Organiser des concertations autour de cas patients (notamment cas complexes)
• Formaliser des retours d’expérience en vue de formuler des pistes d’amélioration et d’harmonisation des pratiques

Les impacts attendus visent notamment :

• Augmentation de l’offre de soins
• Amélioration de la qualité des filières
• Amélioration de la pertinence des soins grâce à la structuration de chaque étape du parcours patient

Poursuivre l’accompagnement des professionnels de santé et notamment les jeunes en formation ou jeunes diplômés en mettant en avant le caractère attractif d’un territoire pour favoriser et faciliter les installations en exercice de ville

Outils et méthodes envisagés :

• Accompagnement via des maîtres de stage universitaires (En mars 2017, la région comptait 451 maîtres de stage universitaires pour la faculté de Montpellier)
• Communications menées par la communauté professionnelle (CPTS) afin de promouvoir ses activités auprès des acteurs de santé et auprès de la population.

Les impacts attendus visent notamment :

• Amélioration de l’offre et de la qualité des soins en fonction des besoins du territoire
• Professionnels mieux informés et plus impliqués